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Não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.
Para o Superior Tribunal de Justiça: É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.
Dentre as negativas mais frequentes, encontramos a de atendimento e internação de urgência e emergência, cirurgias, reembolsos irrisórios de honorários médicos, negativa de home care, medicamentos, próteses e órteses, tratamento psiquiátrico, oncológico, quimioterapia e ressonância magnética.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar que regula o funcionamento dos Planos de Saúde, através da RN 465/2021, definiu uma lista chamada “Rol de Procedimentos e Evento em Saúde”. Essa lista traz especialidades, consultas, exames, tratamentos e CIDs de cobertura obrigatória, protegendo o consumidor/beneficiário do plano de saúde, garantindo uma cobertura mínima obrigatória. Caso o Plano de Saúde se negue a cobrir qualquer um dos itens da listagem da ANS, a conduta é abusiva.
Não. Ninguém pode negar uma Ordem Judicial e isso está presente no Código de Defesa do Consumidor. Caso o Plano de Saúde se recuse a aceitar, além de ser obrigado a cumprir, ainda poderá pagar uma multa.
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Nossa missão é garantir que o plano de saúde custeie o tratamento médico indicado, remédios de alto custo, cirurgia ou qualquer outro que tenha sido negado.
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